Prot.                     N.                                 
Ufficio Orientamento, Mobilità Internazionale e Servizi agli Studenti Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze (FI)
Fax: 055 2756338

Oggetto: Rinuncia alla partecipazione al programma Erasmus+ A.A.________________

Il sottoscritto COGNOME ________________________NOME _______________________
Matricola n._______________________________
Recapito in Via _____________________________________________________________
Località_____________________________________Telefono_______________________
Mail______________________________________________________________________
Selezionato per l’ottenimento di una borsa Erasmus+:
(barrare solo una delle caselle)
   ERASMUS STUDIO per l’anno scolastico _____________________________________
Della Scuola di:____________________________________________________________;
presso l’Università straniera __________________________________________________
per la durata di  mesi ___________ dal ________________ al _______________________

   ERASMUS PER TIROCINIO per l’anno accademico ____________________Scuola di ________________________________________________________________________;
  ACCORDO DI COOPERAZIONE CULTURALE E SCIENTIFICA con l’Università di:
_________________________________________________________________________
DICHIARA

Di voler rinunciare a (Es. Intera Borsa, Parziale – indicare il numero dei mesi): _________________________________________________________________________
Per il seguente motivo:
________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data_____________________	Firma studente__________________________