Prot.                     N.                                 
Ufficio Orientamento, Mobilità Internazionale e Servizi agli Studenti Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze (FI)
Fax: 055 2756338

Oggetto: Rinuncia alla partecipazione al programma Erasmus+ A.A.________________

Il/La sottoscritto/a COGNOME ____________________NOME _______________________
Matricola n._______________________________
Recapito in Via _____________________________________________________________
Località_____________________________________Telefono_______________________
Mail______________________________________________________________________
Selezionato/a per l’ottenimento di una borsa Erasmus+:
(barrare solo una delle caselle)
   ERASMUS+ STUDIO per l’anno accademico 20___/20___
della Scuola di: Scienze Politiche “Cesare Alfieri”
presso l’Università di __________________________________________________
per la durata di mesi ___________ dal ________________ al _______________________
   ERASMUS+ TRAINEESHIP per l’anno accademico20___/20___
Scuola di: Scienze Politiche “Cesare Alfieri”
  ACCORDO DI COOPERAZIONE CULTURALE E SCIENTIFICA con l’Università di:
_________________________________________________________________________
DICHIARA

Di voler rinunciare a (Es. Intera Borsa, Parziale – indicare il numero dei mesi): _________________________________________________________________________
Per il seguente motivo:
________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ____/____/________		Firma studente/essa_______________________