Matricola: …………………………

… l … sottoscritto
Cognome e Nome ……………………………………………………………………….……………………………….……… nat … il ………………………………. a ……………………………….……………………………….………………………….. residente in ……………………………….……………………………….…………………… Prov. ……… via/piazza ……………………………….……………………………….…………………………….   Tel. ……………………………….…… iscritt… per l’anno accademico …………… al ……  anno in corso ☐  fuori corso ☐  ripetente ☐
del corso di laurea ☐  diploma ☐ in ……………………………………………………………………..………………
della Scuola di ……………………………………………………………………………………………………...………………

chiede
il riconoscimento dei sottoelencati esami, sostenuti nel periodo ………………… presso la sede di …………………………………………………………………………………………………………………………….……………… nell’ambito di:
(barrare solo una delle caselle)
☐ ERASMUS STUDIO per l’anno scolastico …..………………………………………………………………………; 
☐ ERASMUS PER TIROCINIO per l’anno accademico ………………………………………… Scuola di …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
☐ ACCORDO DI COOPERAZIONE CULTURALE E SCIENTIFICA
dei quali allega apposita documentazione (indicare nell’ordine la data, il nome corretto dell’esame sostenuto all’estero e poi la dizione esatta dell’esame del quale si chiede il riconoscimento)

DATA	DENOMINAZIONE ESAME ESTERO	 ESAME DI CUI SI RICHIEDE RICONOSCIMENTO	

			

			

             ………………………					        ……………………………………………..
                      (data)							              (firma)